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惠府令［2007］43號(hào)惠州市城鎮(zhèn)居民
基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第43號(hào)
《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)2007年8月20日十屆24次市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，并經(jīng)省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議批準(zhǔn)，現(xiàn)予發(fā)布。
市長(zhǎng)：李汝求
二ＯＯ七年九月五日
惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為建立多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，減輕城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)和諧社會(huì)建設(shè)，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) (以下稱“居民醫(yī)療保險(xiǎn)”)工作由市人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)以縣、區(qū)為統(tǒng)籌單位。居民醫(yī)療保險(xiǎn)只設(shè)統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人帳戶。基金實(shí)行獨(dú)立核算，出現(xiàn)收不抵支時(shí)，由縣、區(qū)政府統(tǒng)籌解決。
第三條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節(jié)余和參保人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則。
城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，因患病（含符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠，下同）住院的，可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第四條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工（含靈活就業(yè)人員）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)戶籍居民。
第五條 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民以家庭為參保單位，家庭內(nèi)符合參保條件的人員應(yīng)全員參保。
第六條 市、縣（區(qū)）勞動(dòng)保障部門是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施和居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作；市、縣（區(qū)）社保部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“基金”） 的管理和待遇支付等工作；各縣、區(qū)社保部門負(fù)責(zé)居住在縣城（含惠城區(qū)橋西、橋東、江南、江北、龍豐、河南岸街道辦事處，惠陽(yáng)區(qū)淡水街道辦事處，大亞灣經(jīng)濟(jì) 技術(shù)開發(fā)區(qū)澳頭辦事處）的城鎮(zhèn)居民參保資格確認(rèn)、參保登記造冊(cè)、有關(guān)數(shù)據(jù)的錄入和業(yè)務(wù)咨詢等工作；其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）勞動(dòng)保障管理（事務(wù)）所（以下簡(jiǎn) 稱“勞動(dòng)保障所”）負(fù)責(zé)具體辦理轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保資格確認(rèn)、參保登記造冊(cè)、有關(guān)數(shù)據(jù)的錄入和業(yè)務(wù)咨詢等工作。
市、縣（區(qū)）地稅部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征集，并按時(shí)將征收信息反饋給同級(jí)社保部門，將征收到的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額劃入同級(jí)財(cái)政專戶。
市、縣（區(qū)）財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督、公安、審計(jì)、民政等部門按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。
第二章 基金的籌集和管理
第七條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源：
（一）參保人繳交的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）省、市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)資金；
（三）基金的利息收入；
（四）其它收入。
第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳費(fèi)和市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助兩部分組成。
參保居民個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：本市城鎮(zhèn)戶籍18周歲以下（含18周歲）的居民和18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生，每人每年繳交60元（每月5元）；其他城鎮(zhèn)居民每人每年繳交120元（每月10元）。
納入城鎮(zhèn)居民最低生活保障對(duì)象和完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)殘疾居民，其參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由縣、區(qū)財(cái)政承擔(dān)。
市和縣（區(qū)）財(cái)政按照本辦法第四條規(guī)定的城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)，各按每人每年10元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 用人單位可按照本辦法第八條第二款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)單位職工供養(yǎng)的直系親屬參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助。
第十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免�；鸺捌淅⑹杖氚磭�(guó)家規(guī)定免征稅、費(fèi)。
第十一條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)本市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和基金結(jié)存情況，由市勞動(dòng)保障和財(cái)政部門提出方案，經(jīng)省勞動(dòng)保障和財(cái)政部門審核后，報(bào)市政府批準(zhǔn)調(diào)整。
第十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)以當(dāng)年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社保年度。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)逐年繳納，參保人應(yīng)在當(dāng)年的6月30日前到當(dāng)?shù)氐囟惒块T一次性繳納下一社保年度的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
新增參保人應(yīng)一次性繳納本社保年度內(nèi)剩余月份居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人應(yīng)到戶籍所在地社保部門或勞動(dòng)保障所辦理參保手續(xù)。
參保人資料發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)到戶籍所在地社保部門或勞動(dòng)保障所辦理變更手續(xù)，其社保年度內(nèi)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十四條 各級(jí)財(cái)政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助資金，由財(cái)政部門按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)分年度撥入居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
第十五條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第三章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十六條 參保人自繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的次月起，按本辦法的規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人欠繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳當(dāng)月起不再享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人超過3個(gè)月未繳居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視同新參保，按新參保的有關(guān)規(guī)定享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條 參保人因病住院，發(fā)生在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和扣除個(gè)人自費(fèi)部分后的基本醫(yī)療費(fèi)，按基金的支付比例與連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間掛鉤辦法確定由基金支付該部分基本醫(yī)療費(fèi)的比例數(shù)額，剩下部分由參保人個(gè)人支付。具體掛鉤辦法為：連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間不滿2周年的，基金的支付比例為50%；連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間滿2年的，基金的支付比例為60%。每個(gè)參保人一個(gè)社保年度基金的最高支付限額為5萬(wàn)元。
連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間不滿2周年的參保人到本市行政區(qū)域外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金的支付比例為40%；連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間滿2年的參保人到本市行政區(qū)域外住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金的支付比例為50%（異地就讀的學(xué)生除外）。
參保人住院時(shí)間跨社保年度的，按出院日期的社保年度支付待遇。
第十八條 下列情況所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
（一）到本市、縣（區(qū)）非社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；
（二）自殺、自傷（精神病除外）等個(gè)人故意行為導(dǎo)致的；
（三）吸毒、斗毆、酗酒、無(wú)證駕駛機(jī)動(dòng)車輛和船舶、駕駛無(wú)牌機(jī)動(dòng)車輛等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的；
（四）交通事故、意外事故等明確由他方負(fù)責(zé)的；
（五）工傷事故；
（六）各種美容、鑲牙，非功能性整形、矯形、減肥治療；
（七）預(yù)防保健、康復(fù)（含準(zhǔn)分子激光治療近視）、療養(yǎng)；
（八）健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防接種；
（九）男性不育、女性不孕及性功能減退等檢查治療；
（十）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，私自到市外醫(yī)院就醫(yī)；
（十一）自請(qǐng)醫(yī)生會(huì)診、自購(gòu)藥品；
（十二）出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)；
（十三）違反國(guó)家和省、市有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
第四章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理
第十九條 參保人因病住院的，必須憑本人的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證或戶口簿到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
第二十條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、診療項(xiàng)目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、參保人就醫(yī)管理、基金的起付標(biāo)準(zhǔn)等，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，參照《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》執(zhí)行。
第二十二條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未成年人住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門另行制定。
第二十三條 基金會(huì)計(jì)核算和財(cái)務(wù)管理按照財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算》規(guī)定執(zhí)行。《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算辦法》由市財(cái)政部門會(huì)同市勞動(dòng)保障部門另行制定。
第五章 居民醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督
第二十四條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。
審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第二十五條 各級(jí)勞動(dòng)保障和衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人有責(zé)任共同維護(hù)基金合理使用，防止貪污、冒領(lǐng)或套取基金等行為的發(fā)生。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員如有協(xié)同參保人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，除責(zé)令限期如數(shù)歸還外，并追究其法律責(zé)任。
第六章 附 則
第二十七條 市社保部門負(fù)責(zé)惠城區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇支付。
第二十八條 市勞動(dòng)保障部門依照本辦法制定實(shí)施細(xì)則。
第二十九條 惠城區(qū)城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān)部分，由市、惠城區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%。
惠城區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，其差額部分由市、惠城區(qū)財(cái)政各承擔(dān)50%。
第三十條 本辦法自2007年9月1日起實(shí)施。
主題詞：勞動(dòng) 醫(yī)療 保險(xiǎn) 辦法
分送：省人民政府辦公廳，省人民政府法制辦公室；
市委常委，市人大常委會(huì)正副主任，副市長(zhǎng)，市政協(xié)正副主席，市政府正副秘書長(zhǎng)；
各縣、區(qū)人民政府，市政府直屬各單位，中央和省屬駐惠各單位；
市委有關(guān)部委辦局，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市中級(jí)法院，市檢察院。
駐惠部隊(duì)，惠州軍分區(qū)。
惠州市人民政府辦公室 2007年9月5日印發(fā)
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