惠市人社〔2010〕318號(hào)
關(guān)于印發(fā)《惠州市人力資源和社會(huì)保障局
惠州市衛(wèi)生局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診
（院）診治及異地就醫(yī)管理辦法》的通知
各縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局（勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)事務(wù)局）、衛(wèi)生局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府令第74號(hào)），市人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局制定了《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）診治及異地就醫(yī)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
惠州市人力資源和社會(huì)保障局 惠 州 市 衛(wèi) 生 局
二〇一〇年十二月十日
惠州市人力資源和社會(huì)保障局衛(wèi)生局
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）
診治及異地就醫(yī)管理辦法
第一條 為加強(qiáng)參保人轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)的管理，根據(jù)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府令第74號(hào)）及《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（惠府〔2010〕129號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)，轉(zhuǎn)診是指參保人在自己選定的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，因病情需要轉(zhuǎn)入本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診診療的。
轉(zhuǎn)院是指參保人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要，按規(guī)定轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院住院治療的。
異地就醫(yī)是指參保人在本市行政區(qū)域外因病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，分為異地急診住院和異地定點(diǎn)住院兩種形式。異地急診住院是指參保人在本市行政區(qū)域外因突發(fā)疾病或意外傷害需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的。異地定點(diǎn)住院是指已辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的參保人，因病在自己選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。
第三條 異 地就讀的學(xué)生和異地居住或工作（連續(xù)滿一年以上）的參保人應(yīng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，異地居住和工作的需提供當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)居委會(huì)或村民委員會(huì)的證明。屬于用人單 位在本市行政區(qū)域外的常設(shè)機(jī)構(gòu)，需提供工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。異地就讀和培訓(xùn)、進(jìn)修人員等需提供學(xué)生證或單位及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的有效證明等有效證件。
參保人不在參保地居住或工作的（辦理異地就醫(yī)手續(xù)除外），可在本市行政區(qū)域內(nèi)的居住地選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人或家庭的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，
第四條 轉(zhuǎn)診（院）規(guī)定。
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診（院）標(biāo)準(zhǔn)，按轉(zhuǎn)診（院）程序?qū)徟?
（二）轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須有社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院出具的《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）申請(qǐng)審批表》（一式二份）；
（三）轉(zhuǎn)院只能選擇一間醫(yī)院，如確屬病情需要再轉(zhuǎn)其它醫(yī)院的，必須有前一間醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)院的，轉(zhuǎn)院手續(xù)在30天內(nèi)有效，特殊情況經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，但最長(zhǎng)不得超過(guò)6個(gè)月（惡性腫瘤患者，在治療周期內(nèi)只需辦理一次轉(zhuǎn)院手續(xù)）；超過(guò)6個(gè)月的，需重新辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則按自行轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
第五條 轉(zhuǎn)診（院）費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。
（一）轉(zhuǎn)診：參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)，憑《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）審批表》、門(mén)診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、治療費(fèi)用清單和本人身份證復(fù)印件等資料回到本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
（二）轉(zhuǎn)院：轉(zhuǎn)往醫(yī)院未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，住院費(fèi)用先由參保人墊付。參保人應(yīng)在出院后60日內(nèi)，憑《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）審批表》、疾病診斷證明書(shū)、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、治療費(fèi)用清單、銀行帳號(hào)復(fù)印件和身份證復(fù)印件或戶口本復(fù)印件到所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
轉(zhuǎn)診（院）后核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。
第六條 參保人在同一診療時(shí)間內(nèi)在多所醫(yī)院同時(shí)發(fā)生住院費(fèi)用的，只能報(bào)銷(xiāo)其中一所醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。參保人住院期間，因該院的條件所限，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療的，應(yīng)有住院醫(yī)院的轉(zhuǎn)院（診）證明，期間發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用與本次住院費(fèi)用一并結(jié)算。
第七條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院管理實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社保年終轉(zhuǎn)院率的控制指標(biāo)為：三級(jí)醫(yī)院3%；二級(jí)2%；一級(jí)1%。
轉(zhuǎn)院控制指標(biāo)列入年終考評(píng)范圍。
第八條 異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。
（一）異地急診住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。
參保人在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生急診住院的，費(fèi)用先由本人墊付，出院后60天內(nèi)憑疾病診斷證明書(shū)、有效費(fèi)用票據(jù)、治療費(fèi)用清單、出院小結(jié)復(fù)印件、銀行帳號(hào)復(fù)印件和身份證復(fù)印件（或戶口本復(fù)印件）到所屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。參保人在本市行政區(qū)域外生育的，按此款規(guī)定執(zhí)行，并同時(shí)提供《身份證》、《結(jié)婚證》和有效的計(jì)劃生育證明等。
異地急診住院的，應(yīng)提供就診醫(yī)院的等級(jí)；無(wú)法確認(rèn)醫(yī)院等級(jí)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按本市行政區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人不能按本條規(guī)定提供相關(guān)報(bào)銷(xiāo)資料的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理；參保人所提供的有關(guān)資料欠缺有效價(jià)格資料的，其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按我市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
本市行政區(qū)域外急診住院因病情需要轉(zhuǎn)院的，在病情許可情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；若需轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的，辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)時(shí)還應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的轉(zhuǎn)院證明、病情摘要等資料。
（二）異地定點(diǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)辦法。
參保人到選定的醫(yī)院住院時(shí)，費(fèi)用先由本人墊付，出院后60天內(nèi)憑疾病診斷證明書(shū)、有效費(fèi)用票據(jù)、治療費(fèi)用清單、銀行帳號(hào)復(fù)印件和身份證復(fù)印件或戶口本復(fù)印件到所屬的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第九條 參保人在異地醫(yī)院住院時(shí)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不符合我市醫(yī)保基金支付范圍的，醫(yī)�；鸩挥柚Ц�。
第十條 本辦法自2011年1月1日起施行。原《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）診治及異地就醫(yī)管理辦法》（惠勞社〔2009〕87號(hào)）同時(shí)廢止。
